L’histoire était passée sous les radars. Au début de l’été 2023, le personnel du service d’oncologie et de radiothérapie du CHU Bretonneau de Tours, en Indre-et-Loire, a commis une erreur médicale monumentale, nous apprend un article de France 3 Centre-Val de Loire, qui a déterré l’affaire en ce mois de novembre. Une patiente prise en charge pour un cancer du sein a en effet été soignée au cours de dizaines de séance de radiothérapie externe. Problème : le sein traité n’était pas le bon.
Selon un communiqué de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) publié le 21 juillet dernier, sans recevoir d’écho particulier à l’époque, la patiente en question a réalisé 25 séances – sur les 28 prescrites – avant que l’erreur ne soit détectée. « Un des facteurs ayant contribué à cette erreur de latéralité pourrait être lié à la présence d’informations discordantes dans le compte rendu de la consultation médicale initiale », indique le communiqué.
La radiothérapie externe est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses.
Pas la même première erreur de ce type
Or cette erreur n’est pas sans conséquence pour la patiente. Les rayons délivrés sur le sein non malade pourraient provoquer un cancer radio induit. Des cancers provoqués par un traitement en radiothérapie, qui sont très rares, selon la Fondation pour la Recherche sur le Cancer. Un nouveau traitement lui a en outre été proposé pour soigner le sein qui aurait dû l’être.
Le pire pour le personnel soignant : ce n’est même pas la première fois qu’un tel incident se produit au CHRU Bretonneau, comme le précise encore le communiqué de l’ASN. « Déjà confronté à ce type d’erreur de latéralité, l’établissement avait entamé des réflexions sur le processus permettant de garantir l’exactitude de l’information numérique et avait engagé des actions… »
En l’occurrence, l’Agence a classé cet événement à 2 sur une échelle graduée allant de 0 à 7 allant par ordre croissant de gravité. Quant à l’hôpital, il a dû transmettre des explications à l’Autorité de Sûreté nucléaire, avant une inspection pour évaluer l’efficacité des mesures prises pour éviter ce genre d’erreurs à l’avenir.
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