Près de deux ans après la mort de Benoît Lauzon à l’Hôpital de Hull, la coroner Francine Danais a conclu qu’il s’agit d’une mort accidentelle, « d’un sepsis secondaire à une pneumonie » due à une erreur de dosage de médicament.
Pour tirer cette conclusion, Me Danais a considéré le fait qu’il était atteint d’une pneumonie
ainsi que la détérioration rapide de son état suivant la surdose donnée
.
Bien que je ne puisse affirmer que [la surdose] ait, à elle seule, causée [la mort], elle a certainement été contributive
à celle-ci, a écrit la coroner dans son rapport dont les conclusions ont d’abord été rapportées par le quotidien Le Droit.
La coroner Francine Danais (Photo d’archives)
Photo : Radio-Canada
La coroner soulève que Benoît Lauzon, 28 ans, s’est vu administrer 5 milligrammes d’Ativan en intraveineuse, au lieu d’un seul milligramme, comme il a été prescrit par un urgentologue. Rapidement, le patient a présenté une respiration rapide en plus d’être en détresse respiratoire avec tirage
.
Le médecin a aussi remarqué que son rythme cardiaque s’est accéléré, qu’il est comateux et qu’il ne réagit plus aux stimuli
.
Le fil des événements :
2 novembre
- Avant-midi : la mère de Benoît Lauzon lui rend visite là où il vit, à la Résidence intermédiaire La Victorienne. Elle remarque que ses lèvres sont enflées et sèches. Il a aussi la bouche sale. La mère fait part de ses inquiétudes au préposé aux bénéficiaires, qui lui a donné de l’eau.
- Fin d’avant-midi : Benoît Lauzon
a l’air correct
. - 20 h 30 : un préposé aux bénéficiaires constate
quelque chose d’anormal
. - 21 h 30 : le préposé aux bénéficiaires contacte l’infirmière, qui procède à une évaluation sommaire.
- 22 h 25 : une ambulance est appelée.
- 22 h 37 : les ambulanciers arrivent sur place, et constatent un pouls et une respiration rapides, une saturation à 88 % et une hypotension artérielle.
- 23 h 18 : Benoît Lauzon arrive à l’Hôpital de Hull en ambulance.
4 novembre
- 7 h 40 : le patient est en
période d’agitation
. L’urgentologue lui prescrit une dose de 1 mg d’Ativan. Il en reçoit 5 mg, soit 5 fois la dose. On lui administre des soins de confort après avoir mis sa mère au courant. Un médecin constate la mort de Benoît Lauzon quelques heures plus tard.
Des défis de communication avec le patient
Benoît Lauzon vivait avec la trisomie 21. Un accident vasculaire cérébral, survenu à l’âge de trois ans, lui a paralysé le côté gauche. Il était également épileptique et souffrait d’hypothyroïdie et d’insuffisance veineuse.
<q data-attributes="{"lang":{"value":"fr","label":"Français"},"value":{"html":"Sa condition de trisomie faisait en sorte que M.Lauzon ne pouvait pas nécessairement communiquer ses malaises, rendant plus difficile l’évaluation de son état","text":"Sa condition de trisomie faisait en sorte que M.Lauzon ne pouvait pas nécessairement communiquer ses malaises, rendant plus difficile l’évaluation de son état"}} »>Sa condition de trisomie faisait en sorte que M. Lauzon ne pouvait pas nécessairement communiquer ses malaises, rendant plus difficile l’évaluation de son état, a souligné la coroner.
Le patient vivait en ressources
depuis l’âge de 6 ans étant donné qu’il avait besoin d’assistance dans toutes les sphères
de sa vie.
Christiane Latour et son fils, Benoît Lauzon (Photo d’archives)
Photo : Gracieuseté Christiane Latour
Des conditions de travail montrées du doigt
Le président du Conseil pour la protection des malades, Paul Brunet, pense que ce malheureux événement met en lumière les mauvaises conditions de travail du personnel infirmier. Les heures supplémentaires obligatoires, la pénurie du personnel et la faible rémunération sont des facteurs qui pourraient accroître le risque d’erreur, souligne M. Brunet.
Est-ce qu’on a tout fait pour faire baisser la pression sur le personnel infirmier dont on a tant besoin dans le réseau de la santé?
demande M. Brunet.
Paul Brunet, président du Conseil pour la protection des malades
Photo : Radio-Canada
Le président du Conseil pour la protection des malades propose, entre autres, de miser sur le recrutement des infirmiers finissants et d’obliger les agences privées d’infirmières à prendre des quarts de travail de nuit et de fin de semaine, afin de prêter main-forte dans les hôpitaux.
On est pris dans une crise puis un stress extraordinaire dans les urgences, entre autres
, regrette-t-il.
Un plan d’amélioration au CISSS de l’Outaouais
Depuis la mort de l’homme de 28 ans, le Centre intégré de santé et des services sociaux (CISSS) de l’Outaouais a mis en place un plan afin d’améliorer la qualité des soins et des services rendus
dans la résidence où vivait Benoît Lauzon.
Dans une entrevue accordée au Téléjournal Ottawa-Gatineau, le président-directeur général par intérim du CISSS de l’Outaouais, Yves St-Onge, a assuré que depuis l’incident, le protocole d’administration de médicament a été revu
. Le CISSS de l’Outaouais a mis en place un processus de double vérification avant l’administration du médicament
, a ajouté M. St-Onge. Une étape qui permettrait de s’assurer que le personnel soignant donne une bonne dose de pilule, par exemple.
Un audit a été fait sur la trajectoire du médicament, pour s’assurer que ce qu’on a mis en place, la double vérification, est bien fait. C’est une réaction après coup, évidemment, c’est malheureux!
a commenté M. St-Onge.
La coroner Francine Danais a émis trois recommandations au CISSS de l’Outaouais, plus précisément à la Direction des services infirmiers :
- Vérifier la conformité de la pratique infirmière [en ce qui a trait à] la préparation des médicaments en seringue;
- S’assurer que toutes les seringues contenant un médicament soient identifiées avec une étiquette;
- Faire un rappel à l’ensemble du personnel infirmier que les seringues préremplies de salin ne sont pas conçues pour l’administration de ce médicament.
En entrevue à Radio-Canada, la coroner a insisté sur l’importance du bon affichage sur les seringues. Il faut que les seringues soient clairement identifiées, avec le nom du produit et le nom du patient. Il faut aussi s’assurer d’utiliser les bonnes seringues.
Benoît Lauzon a été transporté à l’Hôpital de Hull le 2 novembre 2021. (Photo d’archives)
Photo : Radio-Canada / Félix Desroches
Mis au parfum du rapport de la coroner, le CISSS de l’Outaouais a dit ne pas pouvoir émettre de commentaires sur <q data-attributes="{"lang":{"value":"fr","label":"Français"},"value":{"html":"les actes en lien avec le médicament ayant eu lieu auprès de M.Lauzon","text":"les actes en lien avec le médicament ayant eu lieu auprès de M.Lauzon"}} »>les actes en lien avec le médicament ayant eu lieu auprès de M. Lauzon, évoquant des raisons de confidentialité.
Le CISSS de l’Outaouais explique toutefois avoir été contacté, en octobre 2022, pour rouvrir le dossier
à la suite de la réception d’un nouvel avis
.
Puis, à la suite de l’analyse et [des] constats confirmant l’erreur, des mesures ont été également mises en place par la Direction des soins infirmiers
, donnant en exemple le milieu hospitalier, où une vignette clinique a été diffusée auprès des infirmières auxiliaires de la salle d’urgence de l’Hôpital de Hull.
<q data-attributes="{"lang":{"value":"fr","label":"Français"},"value":{"html":"De plus, afin de s’assurer du respect des règles de sécurité, un audit de qualité a été réalisé en date du 14mars2023. L’audit permet d’aller effectuer des vérifications de la conformité de la pratique au sein des équipes.","text":"De plus, afin de s’assurer du respect des règles de sécurité, un audit de qualité a été réalisé en date du 14mars2023. L’audit permet d’aller effectuer des vérifications de la conformité de la pratique au sein des équipes."}} »>De plus, afin de s’assurer du respect des règles de sécurité, un audit de qualité a été réalisé en date du 14 mars 2023. L’audit permet d’aller effectuer des vérifications de la conformité de la pratique au sein des équipes.
Pour sa part, M. St-Onge, a affirmé que si l’organisme public « ne peut pas corriger le passé », il essaye au moins de travailler pour que l’avenir soit meilleur
.
<q data-attributes="{"lang":{"value":"fr","label":"Français","data":{"id":"fr","name":"Français"}},"value":{"html":"Les erreurs de médicaments constituent l’une des deux principales causes d’incidents ou d’accident. On administre des milliers de médicaments par jour. 99,9% du temps l’erreur est évitée. […] Celle-là[la mort de Benoît Lauzon] a été le 0,1% où ça a été échappé complètement","text":"Les erreurs de médicaments constituent l’une des deux principales causes d’incidents ou d’accident. On administre des milliers de médicaments par jour. 99,9 % du temps l’erreur est évitée. […] Celle-là [la mort de Benoît Lauzon] a été le 0,1 % où ça a été échappé complètement"}} »>Les erreurs de médicaments constituent l’une des deux principales causes d’incidents ou d’accident. On administre des milliers de médicaments par jour. 99,9 % du temps l’erreur est évitée. […] Celle-là [la mort de Benoît Lauzon] a été le 0,1 % où ça a été échappé complètement, a-t-il expliqué en entrevue à l’émission Sur le vif.
Avec les informations de Laurie Trudel
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