Un Gatinois de 28 ans, décédé à l’Hôpital de Hull en novembre 2021, a reçu cinq fois la dose prescrite de lorazépam avant son décès, selon un rapport du coroner.
Benoit Lauzon, atteint de la trisomie 21, vivait dans un logement avec services de soutien à Gatineau lorsque, le 2 novembre 2021, il a commencé à éprouver des problèmes respiratoires. Il a été transporté à l’hôpital de Hull, où il est arrivé à 23h18. On lui a alors diagnostiqué une septicémie secondaire à une pneumonie.
Ce texte est une traduction d’un article de CTV News
Vers 7h40, le 4 novembre, M. Lauzon est devenu agité et on lui a prescrit 1 mg d’Ativan (lorazépam) à administrer par voie intraveineuse. La coroner a toutefois découvert qu’on lui avait en fait administré 5 mg.
M. Lauzon a commencé à hyperventiler, a eu un rythme cardiaque rapide et est tombé dans le coma. Sa mère a été appelée et il est décédé peu de temps après.
Selon Le Droit, il n’y a pas eu d’autopsie au moment du décès de M. Lauzon. Sa mère a fait part de ses inquiétudes au Bureau de santé publique de l’Outaouais, le CISSSO, qui l’a porté à l’attention de la coroner Francine Danais, qui a accepté de lancer une enquête. Cette enquête a révélé l’erreur médicale quelques heures avant le décès de M. Lauzon.
CTV News Ottawa a obtenu le rapport, rédigé en français, du bureau du coroner.
Dre Danais a affirmé dans son rapport que même si elle ne pouvait pas dire avec certitude si la surdose de lorazépam avait causé la mort de Lauzon, elle y avait certainement contribué. Elle a jugé la mort accidentelle.
Le coroner a recommandé au CISSSO ce qui suit :
Vérifier la conformité des pratiques infirmières de préparation des médicaments en seringues ;
Assurez-vous que toutes les seringues contenant des médicaments sont identiques et portent une étiquette ;
Rappelez à tout le personnel infirmier que les seringues préremplies de solution saline ne sont pas conçues pour l’administration de médicaments.
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